Άρθρο σχετικά με τις συχνότερες κήλες της λευκής γραμμής του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος: συμπτώματα και σύγχρονες μεθόδοι χειρουργικής αποκατάστασης, με αναφορά σε ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές.
Σύνταξη – επιμέλεια: Γιώργος Τσιλεδάκης, γενικός χειρουργός, λαπαροσκόπος – χειρουργός τραύματος
Δημοσίευση: Ιατρική Βιβλιοθήκη, με την υποστήριξη της Κεντρικής Κλινικής Τσεπέτη
Τι είναι η κήλη;
Με τον όρο κήλη περιγράφεται γενικότερα η μετατόπιση ενός ή περισσοτέρων οργάνων εκτός της συνήθους ανατομικής θέσης τους, διαμέσου ενός φυσιολογικού πόρου/στομίου ή μίας παθολογικά ασθενούς περιοχής των περιβάλλοντων ιστών.
Κήλη ονομάζεται, με απλούστερα λόγια, η κατάσταση κατά την οποία δημιουργείται ένα άνοιγμα, ένα ‘παράθυρο’, σε ένα τοίχωμα που κατά τα άλλα είναι ενιαίο και κλειστό. Ιστοί ή όργανα, που κανονικά βρίσκονται μόνο από την μία πλευρά του τοιχώματος, μπορούν να περάσουν διαμέσου αυτού του ανοίγματος και να βρεθούν στην άλλη πλευρά. Στην περίπτωση αυτή μιλάμε στην ιατρική για κήλη.
Ανάλογα με την περιοχή του σώματος, που το παραπάνω μπορεί να συμβεί, διακρίνουμε διάφορες μορφές κήλης: π.χ. βουβωνοκήλη, μηροκήλη, ομφαλοκήλη, επιγαστρική κήλη, διαφραγματοκήλη κ.α.
Κήλες της λευκής γραμμής του κοιλιακού τοιχώματος
Μία συχνή περιοχή εμφάνισης κήλης είναι η λευκή γραμμή του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος.
Η λευκή γραμμή αποτελεί ουσιαστικά το σημείο σύζευξης της μυϊκής περιτονίας (του ισχυρού περιβλήματος) και των απονευρώσεων των ορθών κοιλιακών μυών, οι οποίοι εκτείνονται κατακόρυφα και παράλληλα της νοητής μέσης γραμμής του σώματος. Η λευκή γραμμή συναντάται λοιπόν ακριβώς στο κέντρο συμμετρίας του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και εκτείνεται από το στέρνο (ξιφοειδή απόφυση) μέχρι και τον ομφαλό.
Oμφαλοκήλη
Η ομφαλοκήλη αφορά στην χαλάρωση και την εντοπισμένη βλάβη της μυϊκής περιτονίας (της λευκής γραμμής) του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος στο ύψος του ομφαλού, με αποτέλεσμα την προβολή ενός περιτοναϊκού σάκου με περιεχόμενο ενδοκοιλιακά όργανα (συνήθως επίπλουν ή και εντέρου). Αυτό συχνά οδηγεί σε ορατή αλλοίωση της φυσιολογικής δομής του ομφαλού, δηλαδή στην εξαφάνιση του τυπικού ‘βαθουλώματος’ και στην αντικατάστασή του από ένα ‘φούσκωμα’.
Eπιγαστρική κήλη
Ανάλογη εικόνα παρατηρείται και στην περίπτωση επιγαστρικής κήλης, κατά την οποία συναντάται επίσης διαταραχή της συνέχειας της λευκής γραμμής και προβολή ενδοκοιλιακών οργάνων εντός αντίστοιχου περιτοναϊκού σάκου. Η βλάβη του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος παρουσιάζεται όμως μεταξύ ομφαλού και στέρνου και όχι ακριβώς στον ομφαλό, όπως η ομφαλοκήλη. Η επιγαστρική κήλη εντοπίζεται δηλαδή ψηλότερα από τον ομφαλό.
Διάταση των ορθών κοιλιακών μυών
Η διάταση των ορθών κοιλιακών ή διάταση της λευκής γραμμής συνίσταται στην χαλάρωση και διεύρυνση της λευκής γραμμής χωρίς την δημιουργία εντοπισμένης βλάβης και ανοίγματος σε αυτή. Στην περίπτωση αυτή δεν έχουμε προβολή περιτοναϊκού σάκου ή ενδοκοιλιακού οργάνου, καθώς δεν υπάρχει διάσπαση της συνέχειας του κοιλιακού τοιχώματος.
Η διάταση των ορθών κοιλιακών δεν αποτελεί συνεπώς κήλη και δεν αναμένονται οι πιθανοί κίνδυνοι και επιπλοκές μίας κήλης, όπως η περίσφυξη. Παρόλα αυτά η κατάσταση αυτή συχνά συνδυάζεται με την ταυτόχρονη παρουσία ομφαλοκήλης ή και επιγαστρικής κήλης, κάτι το οποίο πρέπει να ελεγχθεί και να αντιμετωπιστεί αναλόγως.
Η χειρουργική αποκατάσταση της διάτασης της λευκής γραμμής χωρίς την ταυτόχρονη ύπαρξη επιγαστρικής κήλης ή ομφαλοκήλης γίνεται για αισθητικούς κυρίως λόγους.
Ποιοί παράγοντες ευνοούν την δημιουργία ομφαλοκήλης – επιγαστρικής κήλης;
Η κήλη της λευκής γραμμής μπορεί να δημιουργηθεί σε όλες τις ηλικίες, εξαιτίας:
- Ανατομικών διαταραχών σε βάση συγγενών (εκ γενετής) παραγόντων
- Δομικών διαταραχών, όπως διαταραχή σύνθεσης – αποδόμησης του κολλαγόνου του συνδετικού ιστού
- Καταστάσεων που προκαλούν αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (παχυσαρκία, χρόνιος βήχας, δυσκοιλιότητα, εγκυμοσύνη, άρση βαρέων αντικειμένων κλπ.)
Διάγνωση της ομφαλοκήλης – επιγαστρικής κήλης
Ποιες είναι οι τυπικές ενοχλήσεις / συμπτώματα;
Τυπικό σύμπτωμα της ομφαλοκήλης και της επιγαστρικής κήλης είναι η τοπική διόγκωση στον ομφαλό ή στην περιοχή μεταξύ ομφαλού και στέρνου αντίστοιχα. Η διόγκωση αυτή συνδυαζεται συχνά με ήπιο ή και εντονότερο πόνο, ο οποίος επιδεινώνεται περιοδικά με την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (βήχας, γέλιο, σωματική άσκηση κλπ.) ή και με τις κινήσεις του εντέρου.
Η κήλη μπορεί να είναι ανατάξιμη, δηλαδή να είναι δυνατή η επαναφορά του περιεχομένου στην κοιλιά, οπότε η διόγκωση μπορεί και να εξαφανίζεται παροδικά αναλόγως την θέση του ατόμου.
Σε άλλες περιπτώσεις δεν είναι ορατή καμία διόγκωση και η κήλη γίνεται αισθητή μόνο μέσω του πόνου, ενώ αρκετές φορές δεν παρουσιάζει καθόλου ενοχλήσεις και η διάγνωσή της γίνεται τυχαία κατά την κλινική εξέταση από τον γιατρό.
Ποιοί είναι οι πιθανοί κινδύνοι – επιπλοκές της ομφαλοκήλης και της επιγαστρικής κήλης;
Συχνά η ομφαλοκήλη και ιδιαίτερα η επιγαστρική κήλη είναι ‘μη ανατάξιμη’, δηλαδή δεν είναι δυνατή η επαναφορά του προβάλλοντα περιτοναϊκού σάκου και του περιεχομένου του πίσω στην κοιλιά, λόγω συμφύσεων, αυξημένης μυϊκής τάσης ή και οιδήματος. Κυρίως σε αυτές τις περιπτώσεις εγκυμονεί ο σοβαρότατος κίνδυνος της περίσφυξης της κήλης, μίας κατάστασης που μπορεί να οδηγήσει ραγδαία σε μόνιμη βλάβη ενδοκοιλιακών οργάνων και να απειλήσει ακόμα και την ζωή του ασθενούς.
Εάν για παράδειγμα περισφυχθούν εντερικές έλικες, μειώνεται ή και αναστέλλεται λόγω του οιδήματος η αιμάτωση του εντέρου, μία κατάσταση που οδηγεί σε σύντομο χρονικό διάστημα, χωρίς την απαραίτητη άμεση χειρουργική θεραπεία, σε φλεγμονή, περιτονίτιδα, απόφραξη του εντερικού σωλήνα ακόμα και νέκρωση του εντέρου.
Τα συμπτώματα μίας περισφυγμένης κήλης του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος μπορεί να είναι δραματικά: έντονος πόνος στην κοιλιακή χώρα, πιθανή αναστολή αερίων, εμέτοι, ειλεός, πτώση αρτηριακής πίεσης, σόκ κ.α.
Ποιές εξετάσεις είναι απαραίτητες για την διάγνωση της ομφαλοκήλης – επιγαστρικής κήλης;
Για την διάγνωση της ομφαλοκήλης και της επιγαστρικής κήλης είναι κατά κύριο λόγο απαραίτητη η κλινική εξέταση από έμπειρο ιατρό, σε συνδυασμό με την αναλυτική καταγραφή των συμπτωμάτων και του ιστορικού του ασθενούς.
Η επιβεβαίωση της διάγνωσης πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένο χειρουργό, ο οποίος μπορεί να προβεί σε μια αντικειμενική αξιολόγηση του μεγέθους και της ακριβούς τοποθεσίας της κήλης αλλά και να αποκλείσει άλλες συναφές παθήσεις.
Στην κλινική μας έχουμε επιπλέον καθιερώσει το ηπερηχογράφημα από τον ίδιο τον χειρουργό σαν βασική διαδικασία επιβεβαίωσης και ελέγχου της ομφαλοκήλης – επιγαστρικής κήλης. Περαιτέρω διαγνωστικές διαδικασίες, είναι πολύ σπάνια απαραίτητες.
Θεραπεία της ομφαλοκήλης – επιγαστρικής κήλης
Υπάρχουν εναλλακτικές μεθόδοι πέραν της χειρουργικής αποκατάστασης;
Η αποκατάσταση της ομφαλοκήλης και της επιγαστρικής κήλης μπορεί να γίνει μόνο με χειρουργικές μεθόδους. Η τακτική που ακολουθείται είναι απλή: έλεγχος και επαναφορά των προβαλλόμενων, εκτός θέσης οργάνων/ιστών στην σωστή ανατομική τους θέση (ανάταξη κήλης) με ταυτόχρονη διόρθωση του λόγου της μετακίνησής τους, δηλαδή την ενίσχυση του ασθενούς εκείνου σημείου, από το οποίο έχουν προβάλλει (αποκατάσταση κήλης).
Είναι προφανές ότι καμία άλλη μέθοδος, πλήν της χειρουργικής, δεν μπορεί να αποκαταστήσει την κήλη.
Να γίνεται χρήση κηλεπιδέσμου – ζώνης;
Τις τελευταίες δεκαετίες είχε εφαρμοστεί εκτενώς μία συντηρητική προσέγγιση, όσον αφορά στην ομφαλοκήλη – επιγαστρική κήλη και στην κήλη σαν πάθηση γενικότερα, με την μακροχρόνια χρήση κηλεπιδέσμου, της γνωστής ζώνης.
Η χρήση μίας τέτοιας ζώνης, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να προσφέρει μία παροδική ανακούφιση στον ασθενή, δεν ενδείκνυται πλέον σε καμία περίπτωση για μακροχρόνια χρήση, κατά την προσωπική μας γνώμη ούτε για καν για μικρό χρονικό διάστημα. Ο κηλεπίδεσμος δεν μπορεί να λύσει το πρόβλημα, τουναντίον μπορεί και να το επιδεινώσει μετατρέποντας μία ανατάξιμη κήλη σε μη ανατάξιμη. Σε κάθε περίπτωση πάντως επιμηκύνει τη διάρκεια ύπαρξης μίας κήλης, μεγαλώνοντας έτσι την πιθανότητα περίσφυξης και άλλων επιπλοκών.
Η ζώνη σε περίπτωση ομφαλοκήλης ή επιγαστρικής κήλης δεν συνιστάται μακροπρόθεσμα ούτε σαν δευτερεύουσα λύση ακόμα και σε περίπτωση που ο ασθενής αρνηθεί το χειρουργείο ή γιά κάποιους άλλους λόγους αυτό δεν είναι δυνατό.
Ποιες χειρουργικές μεθόδοι εφαρμόζονται για την αποκατάσταση της ομφαλοκήλης – επιγαστρικής κήλης;
Για την αντιμετώπιση της ομφαλοκήλης και της επιγαστρικής κήλης εφαρμόζονται διάφορες χειρουργικές μεθόδοι, οι οποίες έχουν κοινό στόχο την πλήρη αποκατάσταση του ασθενούς με όσο το δυνατό λιγότερη επιβάρυνση και με την μικρότερη δυνατή πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών ή μελλοντικής υποτροπής. Οι μεθόδοι αυτές μπορούν να ταξινομηθούν σε 3 κατηγορίες:
- Κλασικές – ανοικτές επεμβάσεις
μέσω τομής στην κοιλιακή χώρα υπό ραχιαία ή γενική αναισθησία- χωρίς ενίσχυση των κοιλιακών τοιχωμάτων (παιδοχειρουργική)
- με ενίσχυση των κοιλιακών τοιχωμάτων μέσω διάφορων τεχνικών συρραφής, χρησιμοποιώντας τους ίδιους τους ιστούς του ασθενούς (αποκατάσταση υπό τάση χωρίς πλέγμα, π.χ. μέθοδος κατά Mayo)
- με ενίσχυση των κοιλιακών τοιχωμάτων με ειδικό συνθετικό πλέγμα (αποκατάσταση χωρίς τάση με πλέγμα πολυπροπυλενίου)
- Ελάχιστα επεμβατικές ανοικτές επεμβάσεις
με χρήση ειδικών εργαλείων μέσω μικρότερων τομών στο δέρμα συνήθως υπό τοπική αναισθησία- Τεχνική Sublay, με τοποθέτηση ειδικά σχεδιασμένου πλέγματος προπεριτοναϊκά (δηλαδή κάτω από την μυϊκή περιτονία), χωρίς πρόσβαση στην περιτοναϊκή κοιλότητα
- Ελάχιστα επεμβατικές λαπαροσκοπικές επεμβάσεις
με χρήση ειδικών εργαλείων και κάμερας (οπτικής) μέσω μικρότερων τομών στο δέρμα υπό γενική αναισθησία- λαπαροσκοπική τεχνική με πρόσβαση στην περιτοναϊκή κοιλότητα και χρήση πλέγματος με ειδική επίστρωση για την αποφυγή μελλοντικών συμφύσεων με ενδοκοιλιακά όργανα
Η κάθε μία από τις παραπάνω τεχνικές έχει τα δικά της πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Η επιλογή της καταλληλότερης για τον εκάστοτε ασθενή μεθόδου γίνεται μετά από ανάλυση πολλών παραγόντων από τον θεράποντα χειρουργό.
Υπάρχουν γνωστές επιπλοκές;
Εκτεταμένες κλινικές μελέτες έχουν αποδείξει ότι κατά την διάρκεια ή μετά το πέρας της χειρουργικής αποκατάστασης της ομφαλοκήλης – επιγαστρικής κήλης η πιθανότητα σοβαρών επιπλοκών είναι εξαιρετικά μικρή. Είναι αυτονόητο ότι η αποκατάσταση της κήλης προγραμματισμένα έχει πολύ μικρότερη πιθανότητα επιπλοκών από μία επείγουσα επέμβαση, λόγω περίσφυξης.
Όλες οι χειρουργικές επεμβάσεις μπορεί να έχουν θεωρητικά επιπλοκές οπως επιμόλυνση, αιμορραγία, βλάβη σε νεύρα, φλεβική θρόμβωση κλπ. Το ποσοστό υποτροπής (επανεμφάνισης της κήλης) είναι σχετικά μικρό και διαφέρει αναλόγως την μέθοδο, που θα εφαρμοστεί. Άλλες επιπλοκές, όπως η βλάβη ενδοκοιλιακών οργάνων δεν μπορούν μεν να αποκλειστούν, προκύπτουν δε πολύ σπάνια.
Συχνότερα παρατηρείται μετεγχειρητικά τοπικό οίδημα (πρήξιμο), λόγω αιματώματος ή αντιδραστικής περισυλλογής υγρού. Το οίδημα περιορίζεται συνήθως στο κοιλιακό τοίχωμα και στις περισσότερες περιπτώσεις υποχωρεί σταδιακά. Σε περίπτώση οιδήματος επιβάλλεται ο άμεσος και τακτικός επανέλεγχος από τον θεράποντα ιατρό, για την καλύτερη αντιμετώπισή του.
Σε γενικές γραμμές η αποκατάσταση της κήλης με τις σύγχρονες επεμβατικές μεθόδους είναι ένα πολύ ασφαλές χειρουργείο.
Ποιές μεθόδοι αναισθησίας εφαρμόζονται κατά την χειρουργική αποκατάσταση της ομφαλοκήλης – επιγαστρικής κήλης;
Η μέθοδος αναισθησίας που επιλέγεται είναι σε άμεση συνάρτηση με την χειρουργική μέθοδο, που τελικώς θα εφαρμοστεί, αλλά και με την φυσιολογία, ηλικία και τις προσωπικές προτίμησεις του ασθενούς. Κατά την χειρουργική αποκατάσταση της ομφαλοκήλης ή της επιγαστρικής κήλης εφαρμόζεται συνήθως γενική, ραχιαία αλλά αναλόγως την τεχνική και τοπική αναισθησία.
Προεγχειρητικός έλεγχος
Ο απαραίτητος προεγχειρητικός έλεγχος περιλαμβάνει:
- ηπερηχογράφημα
- αιματολογικές εξετάσεις
- ηλεκτροκαρδιογράφημα
- έλεγχο της πάγιας φαρμακευτικής αγωγής και προσωρινή διακοπή ορισμένων σκευασμάτων (π.χ. αντιπηκτικά, μετφορμίνη)
- σε ορισμένες περιπτώσεις ακτινογραφία θώρακος, καρδιολογική και πνευμονολογική αξιολόγηση
- αξιολόγηση από τον αναισθησιολόγο, ο οποίος ενημερώνει αναλυτικά τον ασθενή για την ιδανικότερη μέθοδο αναισθησίας ανά περίπτωση
Κατά την παραμονή στην κλινική
Την ημέρα της επέμβασης ο ασθενής εισάγεται στην κλινική νηστικός εκτός από ειδικές περιπτώσεις, όπου η εισαγωγή γίνεται την προηγούμενη ημέρα για την διεξαγωγή του προεγχειρητικού ελέγχου.
Ο μετεγχειρητικός πόνος είναι κατά κανόνα περιορισμένος και αντιμετωπίζεται με κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή ενδοφλεβίως ή από το στόμα. Κατά την διάρκεια της επέμβασης μπορεί να εισαχθεί ένα σωληνάκι για παροχέτευση των υγρών, το οποίο αφαιρείται ανώδυνα συνήθως την 1η ή και την 2η μετεγχειρητική ημέρα. Μετά την περάτωση της επέμβασης ο ασθενής σηκώνεται την ίδια ημέρα.
Η διάρκεια παραμονής στην Κλινική κυμαίνεται ανάλογα με την ηλικία του ασθενή και το εύρος της επέμβασης κατά κανόνα από μερικές ώρες έως και 2 ημέρες.
Μετά την έξοδο από την κλινική
Είναι πολύ σημαντικό να αποφευγονται μετεγχειρητικά όλες εκείνες οι καταστάσεις που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση και μπορούν να οδηγήσουν σε υποτροπή (επαναδημιουργία) της κήλης, προτού επέρθει η πλήρης επούλωση των κοιλιακών τοιχωμάτων. Τέτοιες καταστάσεις μπορεί ναι είναι για παράδειγμα η άρση βαρέων αντικειμένων, η σωματική καταπόνηση, ο παρατεταμένος βήχας κ.α. Ανάλογα με τον τύπο και το εύρος της επέμβασης ο ιατρός καθορίζει την διάρκεια, κατά την οποία ο ασθενής πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικός.
Η χρήση παυσίπονων είναι σπανίως απαραίτητη για μεγάλο χρονικό διάστημα και γίνεται από το στόμα. Η αντιθρομβωτική προστασία γίνεται με φαρμακευτική αγωγή ή και ειδικές κάλτσες. Οι χειρουργικές τομές ελέγχονται ως προς την επούλωσή τους κατά τις αλλαγές των τραυμάτων και τα ράμματα αφαιρούνται συνήθως σε 8-12 ημέρες.
Άρθρο σχετικά με τις συχνότερες κήλες της λευκής γραμμής του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος: συμπτώματα και σύγχρονες μεθόδοι χειρουργικής αποκατάστασης, με αναφορά σε ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές.
Σύνταξη – επιμέλεια: Γιώργος Τσιλεδάκης, γενικός χειρουργός, λαπαροσκόπος – χειρουργός τραύματος
Δημοσίευση: Ιατρική Βιβλιοθήκη, με την υποστήριξη της Κεντρικής Κλινικής Τσεπέτη